........................................................
(miejscowość, data)
..................................................................
(oznaczenie lub pieczątka zakładu pracy)

Zakres obowiązków, uprawnień i odpowiedzialności pracownika

dla Pana (Pani) .....................................................................................................................................
zatrudnionego (-nej) w dniu ................................................ 
na stanowisku pracy  ...........................................................

Zakres obowiązków

§ 1

Obowiązki wynikające z art. 100 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks Pracy (Dz. U. z 1998 r. nr 21, poz. 94 z późn. zm.):

1.	Pracownik jest obowiązany wykonywać pracę sumiennie i starannie oraz stosować się do poleceń przełożonych, które dotyczą pracy, jeżeli nie są one sprzeczne z przepisami prawa lub umową o pracę.
2.	Pracownik jest obowiązany w szczególności:
a)	przestrzegać czasu pracy ustalonego w zakładzie pracy,
b)	przestrzegać regulaminu pracy i ustalonego w zakładzie pracy porządku,
c)	przestrzegać przepisów oraz zasad bezpieczeństwa i higieny pracy, a także przepisów przeciwpożarowych,
d)	dbać o dobro zakładu pracy, chronić jego mienie oraz zachować w tajemnicy informacje, których ujawnienie mogłoby narazić pracodawcę na szkodę,
e)	przestrzegać tajemnicy określonej w odrębnych przepisach,
f)	przestrzegać w zakładzie pracy zasad współżycia społecznego.

§ 2

Obowiązki wynikające z art. 211 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks Pracy (Dz. U. z 1998 r. nr 21, poz. 94 z późn. zm.):

1.	Podstawowym obowiązkiem pracownika jest przestrzeganie przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy.
2.	Pracownik jest obowiązany w szczególności:
a)	znać przepisy i zasady bezpieczeństwa i higieny pracy, brać udział w szkoleniu i instruktażu z tego zakresu oraz poddawać się wymaganym egzaminom sprawdzającym,
b)	wykonywać pracę w sposób zgodny z przepisami i zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz stosować się do wydawanych w tym zakresie poleceń i wskazówek przełożonych,
c)	dbać o należyty stan maszyn, urządzeń, narzędzi i sprzętu oraz o porządek i ład w miejscu pracy,
d)	stosować środki ochrony zbiorowej, a także używać przydzielonych środków ochrony indywidualnej oraz odzieży i obuwia roboczego, zgodnie z ich przeznaczeniem,
e)	poddawać się wstępnym, okresowym i kontrolnym oraz innym zaleconym badaniom lekarskim i stosować się do wskazań lekarskich,
f)	niezwłocznie zawiadomić przełożonego o zauważonym w zakładach pracy wypadku albo zagrożeniu życia lub zdrowia ludzkiego oraz ostrzec współpracowników, a także inne osoby znajdujące się w rejonie zagrożenia, o grożącym im niebezpieczeństwie,
g)	współdziałać z pracodawcą i przełożonymi w wypełnianiu obowiązków dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy.

§ 3

Do obowiązków pracownika na stanowisku pracy ...................................................................... należą:

1.	.......................................................................................................................................................
2.	.......................................................................................................................................................
3.	.......................................................................................................................................................
4.	.......................................................................................................................................................
5.	.......................................................................................................................................................
(szczegółowy zakres obowiązków pracownika na danym stanowisku)

Zakres uprawnień

§ 4

Zakres uprawnień przysługujących pracownikowi zatrudnionemu na stanowisku..................................
............................................................................................................... :

1.	.......................................................................................................................................................
2.	.......................................................................................................................................................
3.	.......................................................................................................................................................
4.	.......................................................................................................................................................
5.	.......................................................................................................................................................
(szczegółowy zakres uprawnień przysługujących  pracownikowi na danym stanowisku)

Zakres odpowiedzialności

§ 5

Zakres odpowiedzialności wynikający z zatrudnienia pracownika na stanowisku...................................
............................................................................................................... :

1.	.......................................................................................................................................................
2.	.......................................................................................................................................................
3.	.......................................................................................................................................................
4.	.......................................................................................................................................................
5.	.......................................................................................................................................................
(szczegółowy zakres odpowiedzialności na danym stanowisku)

Szczegółowy zakres obowiązków

§ 6

W związku z wykonywaniem obowiązków na stanowisku.......................................................................
pracownika obowiązują niżej wymienione regulaminy i instrukcje wewnątrzzakładowe, które stanowią załącznik do przedmiotowego Zakresu obowiązków, uprawnień i odpowiedzialności pracownika:

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
(regulaminy, instrukcje, zarządzenia wewnątrzzakładowe)

§ 7

Niniejszy zakres obowiązków, uprawnień i odpowiedzialności pracownika jest integralną częścią zawartej umowy o pracę.

.....................................................................................................
(podpis i pieczątka pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę
albo osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)

Oświadczam, że zapoznałem się z powyższym zakresem obowiązków, uprawnień i odpowiedzialności pracownika, i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
Potwierdzam jego odbiór.

..................................................................................................
(data i podpis pracownika)