...................................................................
	(miejscowość i data)

Oświadczenie pracownika w sprawie nie- / zarejestrowania w Powiatowym Urzędzie Pracy

Ja, .............................................................................. zamieszkała / -y .............................................
(imię i nazwisko)                                                                                             (adres zamieszkania)
............................................................................................................................................................
oświadczam, że:
- nie pozostaję w rejestrze bezrobotnych*,
- jestem zarejestrowana / -y jako bezrobotny w Powiatowym Urzędzie Pracy* w ..........................
........................................................................ pod numerem ............................................................
(wpisać właściwy urząd powiatowy)
od dnia.......................................................... z prawem do zasiłku*/bez prawa do zasiłku*.

.................................................................................
(data i podpis pracownika)

* Niepotrzebne skreślić